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医療保険(国民健康保険・後期高齢者医療) 申請・届出様式

印刷用ページを表示する 掲載日:2016年4月1日更新

医療保険(国民健康保険・後期高齢者医療) 申請・届出様式

医療保険に関する、手続き書類の様式一覧です。事前に入手されれば、郵送や窓口で手続き時間の簡素化を図れますのでご活用ください。以下、各種データファイルにて提供しています。

国民健康保険

  • 異動届(加入・脱退手続き)         Excel /   PDF
  • 再交付申請書                                    Word /  PDF
  • 高額療養費支給申請書(70歳以上)    Excel   /   PDF 
  • 高額療養費支給申請書(70歳未満)     Excel   /   PDF
  • 限度額適用標準負担額減額認定申請書(70歳以上)    Word    /   PDF
  • 限度額適用標準負担額減額認定申請書(70歳未満)    Word   /    PDF
  • 食事療養費標準負担額減額認定 差額支給申請書       Word   /   PDF
  • 高額介護合算療養費等支給申請書        Excel  /   PDF
  • 療養費申請書              Excel  /   PDF
  • 出産一時金申請書        Word    /   PDF
  • 葬祭費申請書               Word    /   PDF
  • マル学申請書               Word   /   PDF
  • はり、きゅう施術受給申請書                   Word    /   PDF
  • 退職被保険者(被扶養者)認定届             Word    /   PDF
  • 送付先変更申請書     Excel /PDF
  • 特定健診受診券利用券再交付申請書   Excel    /   PDF

後期高齢者医療 

  • 再交付申請書   Word   /  PDF
  • 障害認定申請書及び資格取得( 変更 ・ 喪失 )届書  Word  /  PDF
  • 委任状    Word   /  PDF
  • 一部負担金差額申請書   Word /  PDF
  • 基準収入額適用申請書   Word /  PDF
  • 健康診査受診券再交付申請書    Word  /  PDF
  • 限度額適用・標準負担額減額認定申請書    Word /  PDF
  • 高額療養費支給申請書    Word /  PDF  
  • 高額療養費振込口座変更届  Word /  PDF
  • 高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書   Excel  /  PDF
  • 療養費支給申請書 Word /  PDF
  • 葬祭費支給申請書 Word /  PDF
  • 念書(葬祭費) Word /  PDF
  • 関係書類送付先変更申請書 Word  /  PDF
  • 特定疾病認定申請書 Word /  PDF
  • 特定疾病療養受療証交付申請のための医師の証明書 Word /  PDF
  • 標準負担額差額支給申請書 Word /  PDF
  • 保険料減免申請書 Word /  PDF
  • 被扶養者保険料減額申出書  Word /  PDF
  • 健康診査除外等申請書 Word  /  PDF 

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