元気アップ教室申込フォーム

令和８年１０月７日から１２月２３日までの毎週水曜日の元気アップ教室の申込フォームです。
【対象】
・６５歳以上の柳井市民
・原則として、要支援・要介護認定を受けておらず、医師より運動制限を受けていない人
・全１２回参加予定の人
【個人情報の取扱いについて】
・個人情報は、教室運営（受講歴確認、教室案内送付、当日の受付、中止・変更時の周知等）のため使用します。
・入力された個人情報は、元気アップ教室受託者と共有します。
・申込完了後、柳井市より緊急時の連絡に関する同意書を送付します。第1回目にご提出ください。
【その他】
・定員は２０名のため、申込者が多い場合、過去に参加歴のある方は参加を辞退していただく場合があります。
・申込締切後に、参加者へは案内を郵送します。
※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

Ｑ1 ： 個人情報の取扱いに関して （必須）

Ｑ2 ： 申込者氏名 （必須）

Ｑ3 ： 性別

Ｑ4 ： 郵便番号 （必須）

Ｑ5 ： 住所 （必須）

Ｑ6 ： 生年月日 （必須）

Ｑ7 ： 電話番号 （必須）

Ｑ8 ： 元気アップ教室の過去参加歴 （必須）