受診票発行申請フォーム（市外医療機関で乳がん・子宮頸がん検診を受診する方用）

市外医療機関（大和総合病院・光中央病院・梅田病院・みちがみ病院）で乳がん検診または子宮頸がん検診の受診をされる方は、こちらの申請フォームより受診票をお申し込みください。

※電話や来所での申請も可能です。
　申し込み先：柳井市保健センター　電話　0820-23-1190
　　　　　　　　　（柳井市南町6丁目12-1）
　　　　　　　開庁時間　平日8：30～17：15

※休日、祝日の発行・発送は対応できません。
※受診票がお手元に届くまで、1週間程度かかります。お急ぎの方（1週間以内に受診予定など）は市保健センターに来所して申請してください。窓口で即日発行できます。

※柳井市の乳がん・子宮頸がん検診の対象者ではない等の理由により、受診票を発行できない場合があります。その場合は、後日保健センターからご連絡させていただきます。
※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

Ｑ1 ： 氏名 （必須）

Ｑ2 ： 生年月日 （必須）

Ｑ3 ： 住所 （必須）

Ｑ4 ： 電話番号 （必須）

Ｑ5 ： 受診する医療機関と検診の種類を選んでくさい （必須）

Ｑ6 ： 受診票の発行方法を選んでください。 （必須）

Ｑ7 ： 発行方法で「窓口で受け取り」を選択した方へ