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地域密着型サービス事業者等の指定に係る申請様式
更新日：2025年4月1日更新
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柳井市では令和6年4月1日から、厚生労働省が整備した「電子申請届出システム」を利用した申請等の受付を開始しています。GビズIDを取得次第順次「電子申請届出システム」の利用をお願いいたします。
「電子申請届出システム」の利用について
電子申請届出システムの利用する申請・届出については、下記リンクからログインをしてご利用ください。
「電子申請届出システム」＜外部リンク＞
下記のマニュアルはシステムログインのリンク先ヘルプに掲載されています。
・操作マニュアル（介護事業所向け）
・操作ガイド（介護事業所向け）
電子申請届出システムの利用にあたってのGビズIDの運用について
システム利用には「GビズID」を使用します。
GビズIDの利用については、下記リンクからご確認をお願いいたします。
・操作マニュアル（介護事業所向け）
・操作ガイド（介護事業所向け）
電子申請届出システムの利用にあたってのGビズIDの運用について
システム利用には「GビズID」を使用します。
GビズIDの利用については、下記リンクからご確認をお願いいたします。
GビズID＜外部リンク＞
新規指定・指定更新申請様式
「電子申請届出システム」を利用しない場合につきましては、下記の様式と付表（サービスの種類ごとの様式）に必要事項を記載し、サービスの種類ごとに添付資料と一緒に提出してください。（様式は令和６年４月提出分以降のものにご利用ください。）
| 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 | |
| 夜間対応型訪問介護 | |
| 地域密着型通所介護 | |
| 認知症対応型通所介護 | |
| 小規模多機能型居宅介護 | |
| 認知症対応型共同生活介護 | 付表 [Excelファイル／25KB] |
| 地域密着型特定施設 | 付表 [Excelファイル／24KB] |
| 地域密着型介護老人福祉施設 | 付表 [Excelファイル／31KB] |
| 看護小規模多機能型居宅介護 | |
| 居宅介護支援 | 付表 [Excelファイル／19KB] |
添付書類
各サービスごとに必要な添付書類は以下の「新規申請時に必要となる添付書類一覧」、「更新申請時に必要となる添付書類一覧」のとおりです。提出にあたっては、必要な参考様式等を下記の別添様式と併せて提出してください。
別添様式
標準様式等
|
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
認知症対応型共同生活介護 [Excelファイル／218KB] 地域密着型特定施設入居者生活介護 [Excelファイル／197KB] 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [Excelファイル／321KB] 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [Excelファイル／190KB] |
| 管理者経歴書 | |
| 平面図 | 平面図 [Excelファイル／13KB] |
| 設備等一覧表 | 設備等一覧表 [Excelファイル／14KB] |
| 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／12KB] |
| 誓約書 | 誓約書 [Excelファイル／24KB] |
| 介護支援専門員一覧 | 介護支援専門員一覧 [Excelファイル／11KB] |
| その他参考様式 | 参考様式集 [Excelファイル／40KB] |
地域密着型サービス費の請求に関する事項
地域密着型サービス費の算定体制等について、新規指定の場合、または算定体制等の内容に変更が生じる場合には、以下の「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」を提出してください。その際、算定体制を届け出るうえで必要な各加算の添付書類は、下記のものをご利用ください。
| 介護給付費算定に係る体制状況一覧表（居宅介護支援・地域密着型サービス） | |
|
各種算定に係る添付書類 |
各種算定に係る添付書類 [Excelファイル／613KB] |
変更・廃止・休止届等
事業者は指定を受けている内容について、届出が必要な事項に変更等が生じた場合、下記の様式により届け出てください。なお、介護給付費算定に係る体制については、別様式で届出することになります。
廃止・休止等を検討している事業者は、事前に市高齢者支援課までご連絡ください。
（様式は令和６年４月提出分以降のものにご利用ください。）
廃止・休止等を検討している事業者は、事前に市高齢者支援課までご連絡ください。
（様式は令和６年４月提出分以降のものにご利用ください。）
| 変更届出書 | 変更届出書様式 [Excelファイル／22KB] |
| 廃止・休止届出書 | 廃止・休止届出書様式 [Excelファイル／22KB] |
|
辞退届出書 |
辞退届出書様式 [Excelファイル／21KB] |
| 再開届出書 | 再開届出書様式 [Excelファイル／19KB] |
添付書類
提出にあたり、各様式に必要な添付資料は以下の「変更届出書添付書類一覧」のとおりです。
なお、各サービスごとに添付が必要な付表、参考様式等については上記「新規指定・指定更新申請書類」欄に掲載しているものをご利用ください。
なお、各サービスごとに添付が必要な付表、参考様式等については上記「新規指定・指定更新申請書類」欄に掲載しているものをご利用ください。
