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地域密着型サービス事業者等の指定に係る申請様式

更新日:2022年8月1日更新 印刷ページ表示

新規指定・指定更新申請様式

下記の様式と付表(サービスの種類ごとの様式)に必要事項を記載し、サービスの種類ごとに添付資料と一緒に提出してください。(様式は令和3年4月提出分以降のものにご利用ください。)

 

指定申請書(第1号様式)第1号様式 [Excelファイル/21KB]

指定更新申請書(第4号様式)第4号様式 [Excelファイル/18KB]

 

 

付表
定期巡回・随時対応型訪問介護看護

付表7-1 [Excelファイル/16KB]

サテライト 付表7-2 [Excelファイル/13KB]

夜間対応型訪問介護

付表1-1 [Excelファイル/18KB]

サテライト 付表1-2 [Excelファイル/12KB]

地域密着型通所介護

付表9-1 [Excelファイル/16KB]

共用型 付表9-2 [Excelファイル/17KB]

サテライト 付表9-3 [Excelファイル/14KB]

認知症対応型通所介護

付表2-1 [Excelファイル/16KB]

共用型 付表2-2 [Excelファイル/16KB]

サテライト 付表2-3 [Excelファイル/13KB]

小規模多機能型居宅介護

付表3-1 [Excelファイル/22KB]

サテライト 付表3-2 [Excelファイル/16KB]

認知症対応型共同生活介護 付表4 [Excelファイル/17KB]
地域密着型特定施設 付表5 [Excelファイル/21KB]
地域密着型介護老人福祉施設 付表6 [Excelファイル/26KB]
看護小規模多機能型居宅介護

付表8-1 [Excelファイル/22KB]

サテライト 付表8-2 [Excelファイル/16KB]

居宅介護支援 付表10 [Excelファイル/16KB]

 

添付書類

各サービスごとに必要な添付書類は以下の「新規申請時に必要となる添付書類一覧」、「更新申請時に必要となる添付書類一覧」のとおりです。提出にあたっては、必要な参考様式等を下記の別添様式と併せて提出してください。

別添様式

参考様式

地域密着型サービス費の請求に関する事項

地域密着型サービス費の算定体制等について、新規指定の場合、または算定体制等の内容に変更が生じる場合には、以下の「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」を提出してください。その際、算定体制を届け出るうえで必要な各加算の添付書類は、下記のものをご利用ください。

添付書類

介護給付費算定に係る体制状況一覧表(居宅介護支援・地域密着型サービス) 体制状況等一覧表 [Excelファイル/125KB]

各種算定に係る添付書類

各種加算に係る添付様式 [Excelファイル/333KB]

変更・廃止・休止届等

事業者は指定を受けている内容について、届出が必要な事項に変更等が生じた場合、下記の様式により届け出てください。なお、介護給付費算定に係る体制については、別様式で届出することになります。
廃止・休止等を検討している事業者は、事前に市高齢者支援課までご連絡ください。
(様式は令和3年4月提出分以降のものにご利用ください。)
変更届出書等
変更届出書 第2号様式 [Excelファイル/15KB]
廃止・休止・再開届出書 第3号様式 [Excelファイル/14KB]
辞退届出書 第5号様式 [Excelファイル/15KB]

 

 

添付書類

提出にあたり、各様式に必要な添付資料は以下の「変更届出書添付書類一覧」のとおりです。
なお、各サービスごとに添付が必要な付表、参考様式等については上記「新規指定・指定更新申請書類」欄に掲載しているものをご利用ください。