事業者の方へ　介護保険関係様式等

更新日：2024年5月27日更新印刷ページ表示

介護サービス計画等作成に係る参考資料提供申請書

　介護サービス計画（ケアプラン）等を作成する際に必要な被保険者の情報（主治医意見書、認定調査票、特記事項）を、申請に基づき、居宅介護支援事業者等に提供します。

　資料提供に際し、被保険者本人の同意は、原則として「介護保険（要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定）申請書」または「介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書」の同意欄への署名で確認します。また被保険者本人と資料提供の希望者との関係を確認するため、介護保険サービスの提供に関する契約書等を提示いただく場合があります。

　申請される際は必ず注意事項をご確認ください。また資料の厳重な管理（保管・廃棄）と適切な使用を徹底してください。

介護給付費過誤申立依頼書　

　国保連合会へ介護給付費、介護予防・日常生活支援総合事業費の請求を行い、支払額が確定した後にその内容に誤りがあった場合に、請求の取下げまたは訂正のために提出する書類です。
　過誤には、通常過誤・同月過誤の2種類の処理方法があります。

「通常過誤」・・・過誤申立による実績取下げのみを行います。事業所への支払決定額は、その月の請求金額（再請求分を含む）から過誤金額（過誤分の保険請求額と公費請求額）を引いた額になります。再請求は、国保連合会から送付される「介護給付費過誤決定通知書」で、給付実績の取下げ処理の終了を確認した後に行ってください。
「同月過誤」・・・過誤申立による実績取下げと再請求を同一審査月に行い、差額分のみを調整します。実地指導や自主点検等で大量の過誤処理件数が発生し、通常過誤では支払決定額がマイナスになる場合等に行います。

　通常過誤の締め切りは毎月１５日（祝日や休日の場合は前日）、同月過誤は毎月２５日です。同月過誤の場合は提出前に高齢者支援課に協議してください。基本は通常過誤になります。

　　　　介護給付費過誤申立依頼書 [PDFファイル／84KB]